Na vybraných příkladech se pokusíme nastínit způsob, jakým je možno k otázkám zápočtového testu přistupovat. Zaměříme se na výběr správných odpovědí z různých úhlů pohledu. Sémantického, analyzujícího obecně obsahové sdělení a jeho logickou a kauzální provázanost, fyziologického, odvozujícího, co je a není možné považovat za fyziologické a nakonec i z pohledu výrokové logiky, která nám pomůže nalézt správnou odpověď ve složitějších tvrzeních a někdy i bez znalosti předchozích dvou aspektů. Jedná se o univerzální návod, pomocí kterého je možné zvýšit úspěšnost nejen v zápočtovém testu, nýbrž také schopnost správně se rozhodovat a uvažovat ve složitějších klinických situacích.
Po akutním krvácení
A. se hematokrit nemusí měnit
B. se hematokrit může snižovat
C. hematokrit není jednoznačným ukazatelem ztrát krve
D. se hematokrit nezjišťuje
A) Jelikož v zadání otázky není explicitně řečeno, kdy přesně si hematokrit zjišťujeme, je potřebné uvažovat v rámci širšího časového období krvácení.
V případě, že se zaměříme na hodnoty hematokritu těsně po krvácení (minuty, desítky minut), mění se hodnota zcela minimálně (je nutné si uvědomit, že krvácíme jak krvinky, tak i plazmu – tudíž parametry krve, jež zůstává v oběhu, se nemění). Z tohoto důvodu je možnost A) správně – „se hematokrit nemusí měnit“. Nutno připomenout, že pro určení správnosti možnosti A) je podstatný jenom text zadání otázky a text v A), znění dalších možností variantu A) neovlivňuje, pokud ovšem v zadání není vysloveně řečeno něco jiného.
Pokud se zaměříme na období několika hodin po krvácení, kompenzační mechanizmy dovedou redistribuovat tělní tekutiny tak, aby se kompenzovala ztráta intravaskulární tekutiny – krve v intravaskulárním prostoru (je nutno zajistit náležitý žilní návrat pro efektivní čerpací funkci srdce). Do oběhu se tedy přesouvá (přidává) tekutina, která ovšem neobsahuje erytrocyty (ty na rozdíl od leukocytů cirkulují téměř zcela v intravaskulárním prostoru a jakmile jsou krváceny mimo oběh, není možné je kromě novoprodukce do oběhu dodávat. Produkce nových erytrocytů je však natolik pomalá, že parametry krve při akutním krvácení prakticky nemění). Tím se stávající erytrocyty naředí, což způsobí pokles hematokritu. Z toho všeho vyplývá, že se hematokrit může po krvácení snižovat a možnost B) je tedy pravdivá.
Z výše uvedeného vyplývá, že není možné pohlížet na hematokrit jako na spolehlivý ukazatel ztrát krve. Kdybychom věděli, kdy přesně masivní krvácení začalo, jaký byl hematokrit před krvácením a kdy krvácení skončilo, mohli bychom to dát do souvislosti s časem odběru krve, ze které se hematokrit stanovil. Pak by především s odstupem hodin od krvácení, za předpokladu hrazení tekutin, bylo možné dle zředění krve odhadnout, kolik krve pacient ztratil. Avšak v reálné situaci, u pacienta (často akutního, přivezeného RZP z terénu) nemáme k dispozici jeho hematokrit před krvácením, neznáme přesné časové údaje začátku a konce krvácení, ani informace o intenzitě krvácení. Tudíž není možné přesně analyzovat časový interval mezi odběrem hematokritu a krvácením, což implikuje správnost odpovědi C).
K možnosti D). Vzhledem k tomu, co zde již bylo řečeno, mohli bychom se domnívat, že hematokrit je nespolehlivým parametrem pro hodnocení velikosti, eventuálně dynamiky krvácení. Přesto se stanovuje (a to především ve vztahu s ostatními parametry krevního obrazu), což mj. umožňuje odhadovat další parametry krve a krevního oběhu během a po krvácení a korelovat je např. s posuny v osmolaritě a acidobazické rovnováze.
Proč je minimální diuresa přibližně 500 ml za den?
A. Množství odpovídá produkci metabolické vody, která nemůže být vyloučena ledvinami
B. Z důvodů hodnoty maximální koncentrační schopnosti ledvin.
C. Kvůli složení potravy, kterou běžně přijímáme.
D. Je proporcionální k množství tekutin, které denně vypijeme.
E. Protože osmolarita dřeně ledvin je běžně 1200 mosm/l
A) toto množství může odpovídat produkci metabolické vody za předpokladu, že je denní metabolický obrat zhruba 2x větší než odpovídající bazální metabolismus. To je samozřejmě fyziologické. Nicméně věta je složená ze dvou výroků, v tomto případě spojených logickou spojkou konjunkce (první výrok: „Množství 500ml odpovídá produkci metabolické vody“, druhý výrok: „metabolická voda nemůže být vyloučena ledvinami“). Jelikož z principu vodu vyprodukovanou metabolismem chemicky ani fyzikálně nelze od sebe odlišit od vody získané jiným způsobem (samozřejmě pokud jednu z nich radioaktivně neoznačíme, což tělo „běžně“ nedělá), lze dedukovat, že to nedokážou ani naše ledviny. Pak ovšem ledviny můžou metabolickou vodu vyloučit stejně lehce jako každou jinou vodu. Druhý výrok je tedy nepravdivý, a jelikož jsou obě tvrzení spojená konjunkcí, nemůže být pravdivá ani celá odpověď A).
B) Jelikož je koncentrační schopnost ledvin limitována (tudíž má své maximum), lze denně vylučované množství osmoticky aktivních látek (solutů - ionty, metabolity, atd.) rozpustit v nějakém minimálním objemu moči, objemu, který je tak dán maximální koncentrační schopností ledvin. Tento objem je právě 500 ml za den. V případě, že by denní produkce moči byla nižší než tento minimální objem, nebylo by ani při maximální koncentraci moči možné danou denní dávku solutů vyloučit. Pak se ovšem budou tyto soluty zřejmě v těle hromadit, což minimálně odporuje principu dlouhodobého fungování jakéhokoliv otevřeného systému v rovnováze (jinými slovy a fyziologicky, příjem=výdeji). Je samozřejmě možné, že těch minimálních 500 ml je determinováno jiným principem než nezbytným ředěním solutů. Tak tomu však není a považuje se to za základní znalost z fyziologie, která se u studentů druhého ročníku medicíny očekává.
C) Je přirozené očekávat, že největším zdrojem solutů v moči je potrava (stačí se zamyslet nad jedincem z pohledu otevřeného systému v rovnováze – příjem se musí v dlouhodobějším časovém horizontu rovnat výdeji) obsahující látky, které tělem jenom procházejí (Na+,Cl-, atd.) a také látky podmiňující tvorbu proporcionálního množství metabolických produktů, majících větší či menší osmotickou aktivitu. Pokud je však množství solutů v moči dané množstvím (samozřejmě i složením) potravy, bude toto samozřejmě ovlivňovat minimální diurézu a ta by mohla být variabilní, dle individuálního příjmu potravy. Nicméně je nutno zajistit alespoň minimální denní příjem potravy nutný ke krytí bazálního metabolismu, obsahující množství solutů, které s hodnotou maximální koncentrační schopnosti ledvin určují tabulkovou minimální diurézu.
D) Šlo by předpokládat, že mezi faktory ovlivňující minimální diurézu (maximální koncentrační schopnost ledvin a množství solutů, které je nutno vyloučit močí), by stejně dobře mohl patřit i objem vody nutný k vytvoření oněch 500 ml finální moči + extrarenální ztráty vody = objem tekutin přijatý za jeden den. Za předpokladu, že by koncentrace moči byla vždy 1200 mosm/l s objemem 500ml + víceméně konstantní extrarenální ztráta = dennímu přijatému množství tekutin, by tomu tak bylo a denní příjem vody by byl dán v podstatě extrarenálními ztrátami a nutností ředění solutů v moči a byl by určen minimální diurézou. Co však odporuje běžné fyziologii, je konstantní koncentrace moči, která se může měnit až v rozsahu od 50 do 1200 mosm/l dle množství přijatých tekutin, což z odpověďi D) činí nepravdu. Z toho také vyplývá, že minimální diuréza není běžně ovlivněna běžným příjmem tekutin. Pozn. : je nutno si také uvědomit, že oná minimální diuréza platí pro lidi s běžným metabolickým obratem, krytým běžnou (rozuměj složením) potravou, podmiňující „běžnou“ osmotickou zátěž soluty. V případě neobvykle vysokého metabolického obratu (např. povolání s těžkou fyzickou prací – pořád se jedná o fyziologii) , zatěžující při běžném složení potravy tělo úměrně větší, „neběžnou“ dávkou solutů, bude tabulková hodnota 500 ml minimální diurézy „podhodnocena“.
E) Maximální koncentrační schopnost ledvin je určená osmolaritou dřeně nadledvin – to souvisí s fyziologií resorpce vody v distálních tubulech a sběracích kanálcích. Závěr - za předpokladu, že platí odpověd B), bude platit i odpověď E).